Wie beantrage ich einen Pflegegrad?

Sie können als Pflegebedürftiger nur Leistungen erhalten, wenn Sie in den letzten 10 Jahren wenigstens 5 Jahre als Mitglied oder als Angehöriger eines Mitgliedes versichert waren. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, leitet Ihre Pflegekasse Ihren Antrag auf Sach-, Geld- oder Kombinationsleistung oder vollstationäre Leistungen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weiter.
Der MDK teilt Ihnen dann einen Termin für die Begutachtung des Pflegegrades mit. Der Termin erfolgt im Rahmen eines Hausbesuches.

Die Begutachtung der Pflegebedürftigen wird von Ärzten und Pflegefachkräfte des MDKs auf der Grundlage des SGB XI und der Pflegebedürftigkeits- und Begutachtungs-Rrichtlinien durchgeführt. Das Gesetz sieht 5 Pflegegrade vor.

Das Ergebnis der Begutachtung (den individuellen Pflegegrad) teilt der MDK Ihrer Pflegekasse mit. Diese teilt Ihnen auf der Grundlage des Gutachtens Ihren Pflegegrad mit. Diese Mitteilung der Pflegekasse ist ein rechtsmittelfähiger Bescheid.

Wenn eine körperliche, geistige oder seelische Krankheit oder Behinderung dazu führt, dass Sie die die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens, auf Dauer, das heißt, für voraussichtlich mindestens 6 Monate, und in erheblichem Ausmaß nicht selbst bewerkstelligen können, gelten Sie als pflegebedürftig.

Erst wenn Sie einen Pflegegrad erhalten haben, haben Sie auch Ansprüche gegenüber Ihrer Pflegekasse. Welche das konkret sind, können Sie im Pflege-Ratgeber nachlesen.

Die Leistung wird in 5 Pflegegraden gewährt

Pflegegrad 1

Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
12,5 bis unter 27 gewichtete Gesamtpunkte im Begutachtungsinstrument.

Pflegegrad 2

Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Ab 27 bis unter 47,5 gewichtete Gesamtpunkte im Begutachtungsinstrument.

Pflegegrad 3

Schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Ab 47,5 bis unter 70 gewichtete Gesamtpunkte im Begutachtungsinstrument.

Pflegegrad 4

Schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Ab 70 bis unter 90 gewichtete Gesamtpunkte im Begutachtungsinstrument.

Pflegegrad 5

Schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Ab 90 bis 100 gewichtete Gesamtpunkte im Begutachtungsinstrument.

Hinweis: Für Kinder gelten spezielle Kriterien zur Bestimmung des Pflegegrades.

Begutachtung des Pflegegrades

Sie werden nur begutachtet, wenn Sie vorher einen Antrag bei Ihrer Pflegeversicherung gestellt haben. Ihren Pflegebedarf stellt dann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beim vorher angemeldeten Hausbesuch fest.
Zur Vorbereitung dieses Hausbesuches können Sie, Ihre Pflegepersonen oder ein Angehöriger ein Pflegetagebuch über die Dauer und Art der täglichen Hilfestellungen führen. Das verschafft Ihnen Klarheit, wo Ihr Angehöriger wie selbstständig Ihr Angehöriger noch ist und welche Fähigkeiten er hat. Bei dem Besuch des Gutachters sollte je nach Gesundheitszustandes des Antragstellers, die Pflegeperson oder ein Angehöriger dabei sein.

Die Pflegekasse erteilt Ihnen dann einen Bescheid. Wird Ihr Antrag damit abgelehnt oder sind Sie mit dem Pflegegrad nicht einverstanden, können Sie innerhalb 1 Monat Widerspruch einlegen.

Aufgrund Ihres Widerspruchs erhalten Sie dann von der Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid. Dagegen können Sie wiederum binnen 1 Monat Klage beim Sozialgericht einreichen.

Hinweis: Die Fristen verlängern sich auf 1 Jahr, wenn die Bescheide nicht mit einer Rechtsmittelbelehrung – das ist der Hinweis auf die Widerspruchs- bzw. Klagefrist – versehen sind.

Wenn Sie bereits als pflegebedürftig anerkannt sind, aber einen höheren Pflegegrad anstreben, können Sie einen Antrag auf Erhöhung stellen.

Achtung: Auf Grund des Erhöhungsantrages wird Ihre Pflegebedürftigkeit überprüft, und es kann auch eine Verringerung des Pflegegrades nicht ausgeschlossen werden!

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Pflegegrad 4            Pflegegrad 5

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