Bescheid und Widerspruch

Tipp: Sollten Ihnen die nachfolgenden Informationen zum Widerspruchsverfahren nicht ausreichen, erhalten Sie unter diesem Link kompetente und persönliche Hilfe: www.pflegeberatung-aachen.de.

Verfahren zur Ermittlung des Pflegegrades

Für die Ermittlung des Pflegegrades ist bei gesetzlich Versicherten der MDK, also der Medizinische Dienst der Krankenkassen zuständig. Er begutachtet Sie, als Pflegebedürftigen und stellt anhand Ihrer Selbstständigket und Fähigkeiten fest, ob und wenn ja, welcher Pflegegrad vorliegt.
Um dies festzustellen, stellt Ihnen der Gutachter viele Fragen und lässt sich eventuell auch manches demonstrieren. Er ist verpflichtet, bei diesen Untersuchungen sehr respektvoll und serviceorientiert mit Ihnen umzugehen.
Nach dem Hausbesuch erhalten Sie dann einen schriftlichen Bescheid von der Pflegekasse. Sie können innerhalb von 1 Monat gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen, wenn Sie mit dem ermittelten Pflegegrad nicht zufrieden sind. Denn nur eine gerechter Pflegegrad stellt für den Pflegebedürftigen sicher, dass eine ausreichende Pflege und Betreuung erfolgen kann. Wenn Sie bei Ihrer Pflegekasse einen Widerspruch einlegen, sollten Sie diesen unbedingt ausreichend begründen.

Wenn Sie mit dem Ablauf der Begutachtung nicht zufrieden sind, können Sie sich bei der Pflegekasse beschweren. Diese ist verpflichtet, Ihrer Beschwerde nachzugehen.

Was Sie zum Bescheid der Kasse wissen müssen

Sie erhalten den Bescheid der Pflegekasse nachdem der Gutachter des MDKs seinen Hausbesuch bei Ihnen gemacht hat. Denn erst nach seinem Besuch kann der Gutachter seine Empfehlung zur Anerkennung eines Pflegegrads der Pflegeversicherung mitteilen. Dieser Empfehlung wird von der Pflegeversicherung in aller Regel gefolgt. Der schriftliche Bescheid sollte 5 Wochen (25 Arbeitstage) nach der Antragstellung bei Ihnen eingehen.  Diese Frist ist in § 18 Abs. 3 SGB XI geregelt.

Der Bescheid selbst ist ein sogenannter Verwaltungsakt. Mit dem Bescheid muss daher eine sogenannte Rechtsmittelbelehrung erfolgen. In der Rechtsmittelbelehrung wird über die Möglichkeiten, gegen die Entscheidung der Kasse vorzugehen, beschrieben.
Gegen einen Bescheid kann innerhalb 1 Monats Widerspruch eingelegt werden. Fehlt die Rechtsmittelbelehrung, so verlängert sich diese Widerspruchsfrist auf ein Jahr.

Tipp: Bewahren Sie alle Unterlagen in diesem Zusammenhang gut und vor allen Dingen geordnet auf. Legen Sie etwa einen Ringordner an, in dem Sie den Schriftverkehr chronologisch abheften. Kommen im Laufe der Zeit mehrere Ansprechpartner und Institutionen hinzu, so können Sie weitere Rubriken eröffnen und haben stets den Überblick über die aktuelle Lage. Sollten Sie sich im Laufe der Zeit zu einem Widerspruch oder zu einer Klage entschließen, erspart Ihnen dieses Vorgehen größeres Suchen nach Unterlagen. Denn Sie haben dann bereits alle Papiere und den kompletten Schriftverkehr gut sortiert und geordnet griffbereit.

Wie Sie Widerspruch einlegen

Der Widerspruch ist der erste Schritt, wenn der Bescheid der Pflegekasse negativ sein sollte bzw. zu Ihrer Unzufriedenheit ausgefallen ist. Denn es besteht grundsätzlich das Recht, gegen einen “beschwerenden” Bescheid Widerspruch einzulegen.
Bevor Widerspruch eingelegt wird, ist es sinnvoll zu prüfen, ob ein Widerspruch auch Aussicht auf Erfolg hat. Grundsätzlich sollte der Widerspruch begründet sein. Je besser die Gründe, weshalb ein Bescheid nicht akzeptiert wird, ausgeführt sind, desto größer sind auch die Chancen mit dem Widerspruch Erfolg zu haben. Deshalb ist es auch wichtig, dass Sie sich vorher umfassend informieren, worauf es bei der Ermittlung des Pflegegrades tatsächlich ankommt. Suchen Sie bspw. gezielt Informationen über die Definition der Selbstständigkeit und informieren Sie sich auch über die Begutachtungs-Richtlinie und deren Anwendung.

Der Widerspruch muss schriftlich oder “mündlich zur Niederschrift” (in der Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse) eingereicht werden. Zumeist findet danach eine so genannte Widerspruchs-Begutachtung statt, die allerdings nicht zwingend und in jedem Fall durchgeführt wird. 

Sie können zur Fristwahrung vorab Widerspruch einlegen und darauf verweisen, dass eine Begründung zum Widerspruch nachgereicht wird. Fordern Sie am besten mit Einlegung des Widerspruchs gleichzeitig die Zusendung des Gutachtens an, falls Ihnen dieses nicht vorliegt. Dieses muss dann inhaltlich und formal geprüft werden. Das Gutachten des MDK sollte Grundlage für die Widerspruchsbegründung sein.

So klagen Sie vor dem Sozialgericht

Wenn Ihr Widerspruch abgelehnt wird, können Sie bei Ihrem zuständigen Sozialgericht auch Klage gegen den Bescheid Ihrer Pflegekasse einreichen. Das Gericht prüft dann unabhängig, welcher Hilfebedarf berücksichtigt werden muss. Je nach Sachlage wird vom Gericht ein Sachverständiger bestellt, der ein neues Gutachten erstellt.
Sie können dem Gericht auch einen Pflegesachverständigen vorschlagen, wenn Sie das Gutachten des vom Gericht bestellten Sachverständigen für die Pflegeeinstufung anzweifeln.

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Hinweis: Sie haben immer noch Fragen zum Widerspruchsverfahren oder benötigen Hilfe? Unter dem nachfolgenden Link erhalten Sie kompetente und persönliche Hilfe: www.pflegeberatung-aachen.de.

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