Bei der Seniorenbetreuung zuhause ist der MDK, also der Medizinische Dienst der Krankenkassen zuständig, wenn es um die Pflegeeinstufung geht. Er begutachtet den Pflegebedürftigen und stellt anhand seiner Fähigkeiten und Einschränkungen fest, ob eine Pflegestufe vorliegt oder nicht. Nach dem Hausbesuch erhalten Sie dann einen schriftlichen Bescheid von der Pflegekasse. Sie können innerhalb von 1 Monat gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen, wenn Sie mit der Einstufung nicht zufrieden sind. Denn viele können nur durch eine gerechte Pflegeeinstufung durch die Pflegekasse auch eine ausreichende Betreuung sicherstellen. Ähnlich sieht es auch in den Briefkästen im Betreuten Wohnen und von Pflegeheimen aus. Hier treffen fast täglich Bescheide von Pflegekassen ein. Wenn Sie bei Ihrer Pflegekasse einen Widerspruch einlegen, sollten Sie diesen auch ausreichend begründen.
Der Einstufungsbescheid
Der Bescheid kommt ein paar Wochen nachdem der Gutachter des MDK seinen Hausbesuch gemacht hat. Nach seinem Besuch teilt der Gutachter seine Empfehlung zur Einstufung in eine Pflegestufe der Pflegeversicherung mit. Dieser Empfehlung wird von der Pflegeversicherung in aller Regel auch entsprochen. Auch wenn der schriftliche Einstufungsbescheid einige Wochen auf sich warten lässt, sollte er doch innerhalb von 5 Wochen vorliegen, so steht es in § 18 Abs. 3 SGB XI.
Der Bescheid selbst ist ein sogenannter Verwaltungsakt. Mit dem Bescheid muss daher eine sogenannte Rechtsmittelbelehrung erfolgen. In der Rechtsmittelbelehrung wird über die Möglichkeiten, gegen die Entscheidung der Kasse vorzugehen, beschrieben.
Gegen einen Bescheid kann innerhalb 1 Monats Widerspruch eingelegt werden. Fehlt die Rechtsmittelbelehrung, so verlängert sich diese Widerspruchsfrist auf ein Jahr.
Tipp: Bewahren Sie alle Unterlagen in diesem Zusammenhang gut und vor allen Dingen geordnet auf. Legen Sie etwa einen Ringordner an, in dem Sie den Schriftverkehr chronologisch abheften. Kommen im Laufe der Zeit mehrere Ansprechpartner und Institutionen hinzu, so können Sie weitere Rubriken eröffnen und haben stets den Überblick über die aktuelle Lage. Sollten Sie sich im Laufe der Zeit zu einem Widerspruch oder zu einer Klage entschließen, erspart Ihnen dieses Vorgehen größeres Suchen nach Unterlagen. Denn Sie haben dann bereits alle Papiere und den kompletten Schriftverkehr gut sortiert und geordnet griffbereit.
Der Widerspruch
Der Widerspruch ist der erste Schritt, wenn der Einstufungsbescheid negativ sein sollte bzw. zu Ihrer Unzufriedenheit ausgefallen ist.
Es besteht grundsätzlich das Recht, gegen einen “beschwerenden” Bescheid Widerspruch einzulegen.
Bevor Widerspruch eingelegt wird, ist es sinnvoll zu prüfen, ob ein Widerspruch auch Aussicht auf Erfolg hat. Grundsätzlich sollte der Widerspruch begründet sein. Je besser die Gründe, weshalb ein Bescheid nicht akzeptiert wird, ausgeführt sind, desto größer sind auch die Chancen mit dem Widerspruch Erfolg zu haben. Häufig findet eine erneute Begutachtung statt, allerdings nicht zwingend und in jedem Fall.
Der Widerspruch muss schriftlich oder “mündlich zur Niederschrift” (in der Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse) erfolgen.
Sie können zur Fristwahrung vorab Widerspruch einlegen und darauf verweisen, dass eine Begründung zum Widerspruch nachgereicht wird. Fordern Sie am besten mit Einlegung des gleichzeitig Widerspruchs die Zusendung des Gutachtens an. Dieses muss dann inhaltlich und formal geprüft werden. Das Gutachten des MDK sollte Grundlage für die Widerspruchsbegründung sein.
Klage vor dem Sozialgericht
Wenn Ihr Widerspruch abgelehnt wird, können Sie bei Ihrem zuständigen Sozialgericht auch Klage gegen den Bescheid Ihrer Pflegekasse einreichen. Das Gericht prüft dann unabhängig, welcher Hilfebedarf berücksichtigt werden muss. Je nach Sachlage wird vom Gericht ein Sachverständiger bestellt, der ein neues Gutachten erstellt.
Sie können dem Gericht auch einen Pflegesachverständigen vorschlagen, wenn Sie das Gutachten des vom Gericht bestellten Sachverständigen für die Pflegeeinstufung anzweifeln.
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